Атеросклероз сосудов нижних конечностей: причины, стадии, диагностика, лечение

Атеросклероз – хроническое заболевание кровеносных артерий, проявляющееся в очаговом уплотнении эндотелия и субэндотелия за счет отложения липопротеидов и разрастания соединительной ткани. Патология характеризуется медленным прогрессированием. Болезнь составляет около 82% случаев среди причин облитерирующих патологий нижних конечностей.

Стадии и симптомы заболевания

Единой классификации облитерирующий атеросклероза сосудов (ОАС) нижних конечностей не существует. На сегодняшний день предложено более 80 вариантов. Хроническое течение характеризуется периодами обострения и ремиссии. По продолжительности обострения делятся на:

• кратковременные – <15 дней;
• среднепродолжительные – 2-3 недели;
• длительные – >4 нед.

По частоте эпизодов обострения подразделяется на:

• редкие – 1 раз в 1-2 года;
• средней частоты – 2-3 раза в 1 год;
• частые – >3 раз в год.

Наиболее удобная классификация ОАС ног включает 4 стадии заболевания:

1. I ст. компенсации (без хронической артериальной недостаточности или с ХАН-0 ст.) – жалобы у пациента отсутствуют, отмечается сниженная пульсация на одной из артерий стопы, а также на бедренной и подколенной артерии.
2. II ст. нестойкой компенсации (ХАН-I ст.) – после значительной физической нагрузки появляются болевые ощущения в икроножной мышце, отмечается быстрая утомляемость при ходьбе или после продолжительного стояния, стопы зябнут. Кожа стоп бледная, истонченная, холодная. Волосы на стопе и нижней трети голени тонкие, поредевшие, отмечается очаговое их выпадение. Ногтевые пластины умеренно деформированные, утолщенные/истонченные, желтоватого цвета. Пульс на одной из артерий стопы не прощупывается, ослаблен на бедренной и подколенной артерии. При прохождении 300-400 м наблюдается перемежающаяся хромота.
3. III ст. субкомпенсации (ХАН-II ст.) – пациент ощущает умеренную боль в конечностях постоянно. Она распространяется также на ягодичную и поясничную области. Даже в теплую погоду стопы холодеют. Перемежающаяся хромота развивается уже после ходьбы на небольшие (100 м) расстояния. На коже присутствуют умеренные трофические изменения. Кожа на стопе и голени истонченная, бледная, с мраморным рисунком, пигментными пятнами. Отмечается нарушение целостности – трещины, эрозии. Ногтевые пластины поражены грибком. Когда ноги опущены, заметен цианоз кожных покровов. Пульс на подколенной и бедренной артерии резко ослаблен или отсутствует.
4. IV ст. декомпенсации (ХАН-III, реже IV ст.) – боли в ногах постоянные и настолько сильные, что пациент спит в вынужденном положении – с опущенными ногами. Перемежающаяся хромота появляется после пройденных10-50 м. Стопы и голени покрывают очаги некроза, трофические язвы, трещины. Кожа на нижних частях ноги синюшная, образуются отеки. Пульсации на артериях нет. Может развиться гангрена пальца, стопы – IV ст. ХАН.

При записи диагноза врач указывает степень болезни отдельно для каждой конечности, если есть отличия. В сопутствующих заболеваниях прописывают атеросклероз других органов – головного мозга, сердца.

Причины патологии

Атеросклероз – заболевание, обусловленное нарушением липидного обмена. Предрасполагающими факторами являются:

• возраст – старше 50 лет у мужчин и 60 у женщин;
• пол – мужчины в 3-4 раза заболевают чаще;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• малая подвижность, гиподинамия;
• погрешности питания – высокое содержание животных жиров, увлечение вредной пищей, жареными блюдами;
• лишний вес, абдоминальное ожирение;
• сахарный диабет, гипертония, склонность к образованию тромбов;
• наследственная предрасположенность.

ОАС нижних конечностей характеризуется полиэтиологичностью. На сегодняшний день существуют следующие теории его возникновения:

• инфильтрационная;
• тромболипидная;
• перекисная;
• мембранная;
• аутоиммунная;
• вирусная.

Все они укладываются в 2 концепции:

1. плазменная – согласно ей, развитие атеросклероза обусловлено липопротеинами и некоторыми видами белков, в частности фибриногеном плазмы крови;
2. сосудистая – патология вызвана изменениями структур стенки сосудов под действием патогенетических факторов.

Атеросклеротические бляшки растут, образуется фиброзная ткань, уменьшается внутренний диаметр магистральных кровеносных сосудов, артериальная стенка теряет эластичность. Когда просвет уменьшается на 60% и более, отмечается перемежающаяся хромота.

Ниже области стеноза снижается скорость и давление крови, ткани испытывают дефицит питательных и пластических веществ, что приводит к ишемии и некрозу.

Диагностика

Для установления точного диагноза рекомендуются следующие исследования:

• физикальные – осмотр, пальпация, измерение кожной температуры;
• проведение функциональных проб;
• общие анализы крови и мочи;
• коагулограмма – протромбиновый индекс и МНО;
• уровень липидов крови;
• реовазография в покое и с нагрузкой;
• допплерография.

Углубленные исследования позволяют обнаружить изменения в сосудах на ранней стадии и разработать эффективную стратегию лечения.

Методы терапии

Основной метод терапии ОАС нижних конечностей – консервативный. Как правило, лечение проходит в амбулаторных условиях. При необходимости пациента госпитализируют для интенсивных лечебных мероприятий или оперативного вмешательства.

Медикаментозный

Выбор препаратов и метода терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих патологий. Первоочередная задача – лечение причины атеросклероза. Для этого назначают:

• антигипертензивные средства;
• антиагреганты и тромболитики;
• ангиопротекторы;
• вазодилататоры;
• средства активации микроциркуляции;
• простагландины;
• стимуляторы обменных процессов в тканях;
• спазмолитики;
• антиоксиданты;
• витаминно-минеральные комплексы;
• ноотропы;
• седативные лекарства.

Для предупреждения образования и роста атеросклеротических бляшек применяют медпрепараты с липидокорригирующим эффектом. Препаратами первой линии являются:

• статины;
• фибраты;
• никотиновая кислота.

При наличии трофических нарушений кожного покрова назначают местные фармпрепараты – кремы, мази, гели. На раны накладывают повязки с Деринатом.

Физиотерапия

Для повышения эффективности медикаментозного лечения и в восстановительном периоде после оперативного вмешательства используются различные виды физиотерапии:

• магнитотерапия;
• внутритканевой ДДТ-форез;
• дарсонвализация;
• грязевые аппликации;
• жемчужные или сероводородные ванны;
• подводный душ-массаж;
• иглорефлексотерапия;
• лазеротерапия.

Лечение будет иметь успех при условии изменения образа жизни пациента. Больному необходимо:

• бросить курить, так как у курящих ампутацию нижних конечностей делают в 4 раза чаще, чем у некурящих;
• придерживаться гиполипидемической диеты;
• выполнять упражнения ЛФК для укрепления мышечного корсета, тренировочной ежедневной ходьбы для стимулирования ангиогенеза;
• исключить перегрев на солнце, в сауне, бане;
• поддерживать питьевой режим.

Меры профилактики улучшают качество и продолжительность жизни.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение показано при ишемии нижних конечностей III и IV ст. В зависимости от вида нарушений применяют такие оперативные техники:

1. Стентирование – для расширения диаметра артерии при стенозе вводят стент, улучшающий транспорт крови по поврежденному сосуду.
2. Шунтирование – стеноз и фиброз артерии, блокада кровотока требуют обводного пути. Шунт – синтетический протез сосуда, по которому кровь обходит блок в артерии.
3. Баллонная ангиопластика – в область стенозированного участка артерии устанавливают баллонный катетер соответствующего диаметра.
4. Эндартерэктомия – удаление холестериновых бляшек и тромбов из артерии. Высоким профилем эффективности и безопасности обладает операция, выполненная лазером.
5. Протезирование – пораженный сосуд заменяется аутотрансплантатом или синтетическим протезом. В отличие от шунтирования, пораженный участок удаляют и на его место устанавливают протез.
6. Ампутация – в крайнем случае, например, при гангрене, пораженную часть или всю конечность удаляют.

Предпочтение отдается органосберегающим и малоинвазивным методикам.

Профилактика рецидива

После консервативного и оперативного лечения необходимо соблюдать методы профилактики рецидива заболевания. Методы несложные – это:

• профилактика переохлаждения и отморожения пальцев, стоп, нижних конечностей;
• предупреждение деформации, сжатия и травмирования стопы неудобной, узкой обувью;
• поддержание личной гигиены, правильная форма ногтей, исключающая врастание или травмирование;
• исключение механических травм ног;
• профилактика грибковых поражений кожи и ногтевой пластины;
• исключение курения;
• избегание хронического стресса;
• рациональная двигательная активность;
• диетотерапия и витаминотерапия.

Сложность лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей состоит в том, что основная группа пациентов – пожилые и старые люди. Заболевание отягощают сопутствующие болезни и возрастные нарушения. Летальность в постоперационный период у пациентов пожилого возраста составляет ~ 9%, а у стариков – 15-16%.

Причиной смерти являются: инфаркт миокарда, инсульт, острая почечная недостаточность. Но возраст не является противопоказанием к проведению оперативного лечения. Благодаря качественной дооперационной подготовке, индивидуально подобранной схеме лечения, проведению малоинвазивных операций удается улучшить прогноз и избежать опасных осложнений.