Атеросклероз судин нижніх кінцівок: причини, стадії, діагностика, лікування

Атеросклероз – хронічне захворювання кровоносних артерій, що виявляється у осередковому ущільненні ендотелію та субендотелію за рахунок відкладення ліпопротеїдів та розростання сполучної тканини. Патологія характеризується повільним прогресуванням. Хвороба становить близько 82% випадків серед причин облітеруючих патологій нижніх кінцівок.

Стадії та симптоми захворювання

Єдиної класифікації облітеруючого атеросклерозу судин (ОАС) нижніх кінцівок не існує. На сьогоднішній день запропоновано понад 80 варіантів. Хронічний перебіг характеризується періодами загострення та ремісії. За тривалістю загострення поділяються на:

• короткотривалі – <15 днів;
• середньотривалі – 2-3 тижні;
• тривалі – >4 тиж.

За частотою епізодів загострення поділяється на:

• рідкісні – 1 раз на 1-2 роки;
• середньої частоти – 2-3 рази на 1 рік;
• часті – > 3 разів на рік.

Найбільш зручна класифікація ОАС ніг включає 4 стадії захворювання:

1. I ст. компенсації (без хронічної артеріальної недостатності або з ХАН-0 ст.) – скарги у пацієнта відсутні, відзначається знижена пульсація на одній із артерій стопи, а також на стегнової та підколінної артерії.
2. II ст. нестійкої компенсації (ХАН-I ст.) - після значного фізичного навантаження з'являються больові відчуття в литковому м'язі, відзначається швидка стомлюваність при ходьбі або після тривалого стояння, стопи мерзнуть. Шкіра стоп бліда, витончена, холодна. Волосся на стопі і нижній третині гомілки тонкі, порідлілі, відзначається осередкове їх випадання. Нігтьові пластини помірно деформовані, потовщені/витончені, жовтуватого кольору. Пульс на одній з артерій стопи не промацується, ослаблений на стегнової та підколінної артерії. При проходженні 300-400м спостерігається кульгавість, що перемежується.
3. III ст. субкомпенсації (ХАН-II ст.) – пацієнт відчуває помірний біль у кінцівках постійно. Вона поширюється також на сідничну та поперекову області. Навіть у теплу погоду стопи холонуть. Переміжна кульгавість розвивається вже після ходьби на невеликі (100 м) відстані. На шкірі є помірні трофічні зміни. Шкіра на стопі та гомілки витончена, бліда, з мармуровим малюнком, пігментними плямами. Зазначається порушення цілісності – тріщини, ерозії. Нігтьові пластини уражені грибком. Коли ноги опущені, помітний ціаноз покривів шкіри. Пульс на підколінній та стегнової артерії різко ослаблений або відсутній.
4. декомпенсації (ХАН-ІІІ, рідше IV ст.) - болі в ногах постійні і настільки сильні, що пацієнт спить у вимушеному становищі - з опущеними ногами. Переміжна кульгавість з'являється після пройдених 10-50 м. Стопи та гомілки покривають вогнища некрозу, трофічні виразки, тріщини. Шкіра на нижніх частинах ноги синюшна, утворюються набряки. Пульсації на артеріях немає. Може розвинутися гангрена пальця, стопи – IV ст. ХАН.

При записі діагнозу лікар вказує ступінь хвороби окремо кожної кінцівки, якщо є відмінності. У супутніх захворюваннях прописують атеросклероз інших органів – мозку, серця.

Причини патології

Атеросклероз – захворювання, зумовлене порушенням ліпідного обміну. Сприятливими факторами є:

• вік – старше 50 років у чоловіків та 60 у жінок;
• стать - чоловіки в 3-4 рази хворіють частіше;
• куріння, зловживання алкоголем;
• мала рухливість, гіподинамія;
• похибки харчування – високий вміст тваринних жирів, захоплення шкідливою їжею, смаженими стравами;
• зайва вага, абдомінальне ожиріння;
• цукровий діабет, гіпертонія, схильність до утворення тромбів;
• спадкова схильність.

ОАС нижніх кінцівок характеризується поліетиологічно. На сьогоднішній день існують такі теорії його виникнення:

• інфільтраційна;
• тромболіпідна;
• перекисна;
• мембранна;
• аутоімуна;
• вірусна.

Всі вони укладаються в 2 концепції:

1. плазмова – згідно з нею, розвиток атеросклерозу обумовлено ліпопротеїнами та деякими видами білків, зокрема фібриногеном плазми крові;
2. судинна – патологія викликана змінами структур стінки судин під впливом патогенетичних чинників.

Атеросклеротичні бляшки ростуть, утворюється фіброзна тканина, зменшується внутрішній діаметр магістральних кровоносних судин, артеріальна стінка втрачає еластичність. Коли просвіт зменшується на 60% і більше, відзначається кульгавість, що перемежується.

Нижче області стенозу знижується швидкість і тиск крові, тканини відчувають дефіцит поживних та пластичних речовин, що призводить до ішемії та некрозу.

Діагностика

Для встановлення точного діагнозу рекомендуються такі дослідження:

• фізикальні - огляд, пальпація, вимірювання шкірної температури;
• проведення функціональних проб;
• загальні аналізи крові та сечі;
• коагулограма – протромбіновий індекс та МНО;
• рівень ліпідів крові;
• реовазографія у спокої та з навантаженням;
• доплерографія.

Поглиблені дослідження дозволяють виявити зміни в судинах на ранній стадії та розробити ефективну стратегію лікування.

Методи терапії

Основний метод терапії ОАС нижніх кінцівок – консервативний. Як правило, лікування проходить в амбулаторних умовах. За потреби пацієнта госпіталізують для інтенсивних лікувальних заходів або оперативного втручання.

Медикаментозний

Вибір препаратів та методу терапії залежить від тяжкості захворювання, наявності ускладнень, супутніх патологій. Першочергове завдання – лікування причини атеросклерозу. Для цього призначають:

• антигіпертензивні засоби;
• антиагреганти та тромболітики;
• ангіопротектори;
• вазодилататори;
• засоби активації мікроциркуляції;
• простагландини;
• стимулятори обмінних процесів у тканинах;
• спазмолітики;
• антиоксиданти;
• вітамінно-мінеральні комплекси;
• ноотропи;
• седативні ліки.

Для попередження утворення та зростання атеросклеротичних бляшок застосовують медпрепарати з ліпідокоригуючим ефектом. Препаратами першої лінії є:

• статини;
• фібрати;
• нікотинова кислота.

За наявності трофічних порушень шкірного покриву призначають місцеві фармпрепарати – креми, мазі, гелі. На рани накладають пов'язки з Дерінатом.

Фізіотерапія

Для підвищення ефективності медикаментозного лікування та у відновлювальному періоді після оперативного втручання використовуються різні види фізіотерапії:

• магнітотерапія;
• внутрішньотканинний ДДТ-форез;
• дарсонвалізація;
• грязьові аплікації;
• перлинні або сірководневі ванни;
• підводний душ-масаж;
• голкорефлексотерапія;
• лазеротерапія.

Лікування матиме успіх за умови зміни способу життя пацієнта. Хворому необхідно:

• кинути палити, тому що у курців ампутацію нижніх кінцівок роблять у 4 рази частіше, ніж у некурців;
• дотримуватися гіполіпідемічної дієти;
• виконувати вправи ЛФК для зміцнення м'язового корсета, щоденної тренувальної ходьби для стимулювання ангіогенезу;
• виключити перегрів на сонці, в сауні, лазні;
• підтримувати питний режим.

Заходи профілактики покращують якість та тривалість життя.

Оперативне втручання

Хірургічне лікування показано при ішемії нижніх кінцівок ІІІ та ІV ст. Залежно від виду порушень застосовують такі оперативні техніки:

1. Стентування – для розширення діаметра артерії при стенозі вводять стент, що покращує транспорт крові по пошкодженій судині.
2. Шунтування – стеноз та фіброз артерії, блокада кровотоку потребують обвідного шляху. Шунт – синтетичний протез судини, яким кров обходить блок в артерії.
3. Балонна ангіопластика – в ділянку стенозованої ділянки артерії встановлюють балонний катетер відповідного діаметра.
4. Ендартеректомія – видалення холестеринових бляшок та тромбів з артерії. Високим профілем ефективності та безпеки має операція, виконана лазером.
5. Протезування – уражена судина замінюється аутотрансплантатом або синтетичним протезом. На відміну від шунтування, уражену ділянку видаляють і його місце встановлюють протез.
6. Ампутація - у крайньому випадку, наприклад, при гангрені, уражену частину або всю кінцівку видаляють.

Перевага надається органозберігаючим та малоінвазивним методикам.

Профілактика рецидиву

Після консервативного та оперативного лікування необхідно дотримуватися методів профілактики рецидиву захворювання. Методи нескладні – це:

• профілактика переохолодження та відмороження пальців, стоп, нижніх кінцівок;
• попередження деформації, стиснення та травмування стопи незручним, вузьким взуттям;
• підтримка особистої гігієни, правильна форма нігтів, що виключає вростання чи травмування;
• виключення механічних травм ніг;
• профілактика грибкових уражень шкіри та нігтьової пластини;
• виключення куріння;
• уникнення хронічного стресу;
• раціональна рухова активність;
• дієтотерапія та вітамінотерапія.

Складність лікування облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок полягає в тому, що основна група пацієнтів – літні та старі люди. Захворювання обтяжують супутні хвороби та вікові порушення. Літальність у післяопераційний період у пацієнтів похилого віку становить ~ 9%, а у людей похилого віку – 15-16%.

Причиною смерті є інфаркт міокарда, інсульт, гостра ниркова недостатність. Але вік не є протипоказанням для проведення оперативного лікування. Завдяки якісній доопераційній підготовці, індивідуально підібраній схемі лікування, проведенню малоінвазивних операцій вдається покращити прогноз та уникнути небезпечних ускладнень.